Definities:

Gecompliceerde S aureus bacteriemie (SAB)

•       een bevestigde S. aureus endocarditis

•       een S. aureus bacteriemie met bevestigde metastatische complicaties

•       geïnfecteerd niet verwijderbaar kunstmateriaal

Verhoogd risico op een gecompliceerde SAB

•       community acquisition;

•       aanwezigheid van een permanent vreemd lichaamsmateriaal, zoals kunstklep, cardiac device, vaatprothese of gewrichtsprothese;

•       een voorgeschiedenis van endocarditis, een hartklepaandoening of recent intraveneus drugsgebruik;

•       een onbekende porte d’entrée

•       aanwijzingen voor strooihaarden

•       het starten van adequate behandeling >48 uur na afname van de initiële positieve bloedkweek

•       een positieve follow-up bloedkweek >48 uur na start adequate behandeling

•       het persisteren van koorts >72 uur na afname van de initiële positieve bloedkweek

•       een niet verwijderd focus

Werkwijze: diagnostiek en behandeling bij S. aureus bacteriemie

·         Start zo snel mogelijk gerichte antibiotische behandeling (zie kopje “Antibiotica”) , maar in elk geval dezelfde dag.

·         Neem dagelijks 2 sets vervolgbloedkweken af gedurende ten minste 3 dagen na start antibiotische therapie en erna totdat deze geen groei van S. aureus meer tonen.

·         ICC klinisch infectieziekten aanvragen: consult door internist-infectioloog/arts-assistent infectieziekten bij voorkeur aan bed

·         Identificeer, als behandelaar, op basis van anamnese, voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en klinisch onderzoek de relevante risicofactoren en het waarschijnlijke focus van de SAB en documenteer deze in EPD, zoals:

o    vertraging in start van adequate antibiotische therapie

o    persisterende koorts of bacteriëmie onder adequate therapie

o    aandoeningen van de hartkleppen of eerder doorgemaakte endocarditis

o    aanwezigheid van septische embolie en/of strooihaarden

o    aanwezigheid van permanent lichaamsvreemd materiaal en/of intravasculaire catheters

o    recent intraveneus drugsgebruik, ‘community acquired’, of een onbekend focus van infectie

·         Verwijder of draineer zo spoedig mogelijk het focus van de S. aureus bacteriëmie.

·         check en verwijder/verwissel alle infusen, lijnen en katheters (zie onder kopje “kunstmateriaal in situ”)

Antibiotica beleid

•       Behandel een S.aureus bacteriëmie met monotherapie flucloxacilline.

•       start flucloxacilline i.v. 6 gram per dag bij voorkeur via continue infusie na 1 gram IV oplaad dosis

•       bij hoge verdenking endocarditis/kunstmateriaal infectie: start 6 dd 2 gram flucloxacilline i.v. of 12 gram continue na 2 gram IV oplaad dosis

•       Eerste keuze alternatief bij een (relatieve) contra-indicatie voor flucloxacilline is een eerste generatie cefalosporine: cefazoline (dosis i.o.m. arts-ass infectieziekten/infectioloog).

•       Voor tweede keuze neem contact op met de betrokken arts-microbioloog/infectioloog.

Duur behandeling + toedieningsweg

•       Behandel een ongecompliceerde S. aureus bacteriëmie twee weken intraveneus.

•       Behandel een gecompliceerde S. aureus bacteriëmie 4 tot 6 weken intraveneus.

•       Overweeg (i.o.m. infectioloog) om patienten met een verhoogd risico op een gecompliceerde S. aureus bacteriemie maar negatieve aanvullende diagnostiek 2 weken IV te behandelen (in plaats van 4 tot 6 weken).

Kunstmateriaal in situ

Perifere intravasculaire katheter venflon; arterielijn

•       Verwijder of verwissel altijd een perifere intravasculaire katheter bij patiënten met een positieve bloedkweek met S. aureus.

Centrale intravasculaire katheter getunnelde of ongetunnelde centrale lijn; port-a-cath; PICC-lijn

•       Verwijder altijd een centrale intravasculaire katheter bij patiënten met een positieve bloedkweek met S. aureus.

•       Wacht, zo mogelijk, met het plaatsen van een nieuwe centrale intravasculaire katheter totdat de bloedkweken negatief zijn.

Kunstkleppen/intracardiac device

•       De hoofdbehandelaar vraagt altijd de cardioloog in consult wanneer een patiënt met kunstkleppen en/of een intracardiac device een positieve bloedkweek heeft met S. aureus.

Overig kunstmateriaal (bijv. vaatprothese/gewrichtsprothesen)

•       Op indicatie wordt het betreffende specialisme in consult gevraagd

Aanvullend onderzoek

·          PET-CT (bij voorkeur 1- 2 weken na positieve bloedkweek) indien:

-       Community acquired bacteriemie

-       Aanwezigheid van een permanent vreemd lichaamsmateriaal, zoals kunstklep, pacemaker/lead, ander cardiac device, vaatprothese of gewrichtsprothese

-       Voorgeschiedenis van endocarditis, een hartklepaandoening of recent intraveneus drugsgebruik

-       Onbekend focus van infectie

-       Aanwijzingen voor septische embolie en/of strooihaarden

-       Het starten van adequate behandeling >48 uur na afname van de initiële positieve bloedkweek

-       Positieve follow-up bloedkweek >48 uur na start adequate behandeling

-       Persisterende koorts >72 uur na afname van de initiële positieve bloedkweek

-       Niet verwijderd focus.

·          Echo-cor/consult cardiologie:

-       Verricht na consultatie van een cardioloog bij iedere patiënt met een S. aureus bacteriëmie een TTE.

-       TTE dient tenminste < 72 uur na het vaststellen van een S. aureus bacteriëmie te worden verricht, echter bij tekenen van endocarditis < 24 uur.

-       Overweeg het TTE binnen een week te herhalen bij initieel negatief onderzoek en een blijvende verdenking op endocarditis.

-       Verricht na consultatie van een cardioloog bij patiënten met een S. aureus bacteriëmie laagdrempelig een TEE, vooral bij patiënten met kunstmateriaal in situ (i.e. klepprothesen en/of cardiale devices) en een inconclusief TTE.

-       Overweeg het TEE binnen een week te herhalen bij initieel negatief onderzoek en een blijvende verdenking op endocarditis.

Internist-infectioloog

·          Locatie Alkmaar sein 5419 (indien niet aanwezig: dienstdoende arts-ass interne 5075)

 ·          Locatie Den Helder: dienstdoende internist-infectioloog via centrale (indien niet aanwezig: dienstdoende internist)

Arts-microbioloog

Beide locaties sein 3676