Algemeen

Bij twijfel over de diagnose PID dienen andere oorzaken voor pijn onder in de buik te worden uitgesloten (extra-uteriene zwangerschap, acute appendicitis, endometriose, gastro-intestinale aandoeningen, complicaties van een ovariële cyste: zoals ruptuur of torsie en urineweginfectie).

Anamnese

Bij één of meer van de volgende symptomen dient men de diagnose PID te overwegen:

· pijn onder in de buik

· abnormale fluor,

· koorts (temperatuur boven de 38°C),

· diepe dyspareunie,

· intermenstrueel vaginaal bloedverlies en contactbloedingen ten gevolge van cervicitis/endometritis.

Lichamelijk onderzoek

· slinger/opdrukpijn van de cervix bij vaginaal toucher/gynaecologisch onderzoek

· gevoelige adnexa bij vaginaal toucher/gynaecologisch onderzoek

Laboratoriumonderzoek

· urine

- sediment, zwangerschapstest (doorgaans)

· bloed

- Hb, leukocytenaantal, CRP, BSE

· Materiaal

- (cervixuitstrijk of buikvocht) voor een nucleic acid amplification technique (NAAT) voor onderzoek naar gonorroe en Chlamydia trachomatis, bij voorkeur voorafgaande aan het starten van de antibiotische behandeling

· banale cervixkweek

- er hoeft geen banale cervixkweek te worden afgenomen bij verdenking op PID omdat de uitslag geen gevolgen heeft voor de initiële behandeling of voor eventuele behandeling van seksuele partners

- bij falen van de primaire behandeling en ontbreken van diagnostisch materiaal m.b.v. invasieve diagnostiek wordt wél aangeraden om een banale cervixkweek in te zetten om multiresistente gramnegatieve staven aan te tonen

· het IUD hoeft niet voor kweek ingezonden te worden

Beeldvormend onderzoek

· echografisch onderzoek

- ter opsporing van een TOA en uitsluiting van andere aandoeningen

· CT en MRI

- kunnen worden overwogen indien er twijfel is over de diagnose PID (twijfel over de diagnose of een onduidelijk echografisch beeld)

· laparoscopie

- om een PID te bevestigen hoeft niet routinematig te worden verricht maar kan verricht worden in geval van twijfel over de diagnose PID

× indien een laparoscopie wordt uitgevoerd, dient buikvocht afgenomen te worden voor een NAAT (op Chlamydia en gonorroe) en een banale kweek.

× tevens is het raadzaam om een cervicale uitstrijk (op Chlamydia en gonorroe) voor NAAT af te nemen, als dit nog niet gedaan is

De keuze voor beeldvorming, in de vorm van CT/MRI of laparoscopie, dient men te bepalen op basis van het klinisch beeld en beschikbare middelen.

Behandeling

Bij enige verdenking op PID moet zo snel mogelijk worden gestart met antibiotische

behandeling om de klachten te verminderen en de nadelige gevolgen van PID zo veel mogelijk te voorkomen.

Poliklinische behandeling

Ofloxacine 2x daags 400mg per os gedurende 14 dagen

plus

Metronidazol 2x daags 500mg per os gedurende 14 dagen

Indien Neisseria gonorrhoeae aangetoond wordt, toevoegen

Ceftriaxon

500mg i.m. eenmalig

Bij overgevoeligheid voor ofloxacine

Ceftriaxon 500 mg intramusculair eenmalig

plus

doxycycline 2x daags 100mg per os gedurende 14 dagen

Bij overgevoeligheid voor metronidazol

Ofloxacine 2x daags 400mg per os gedurende 14 dagen

plus

Clindamycine 3x daags 600mg per os gedurende 14 dagen

Zwangere patiënten

Ceftriaxon 2 gram intraveneus eenmalig

plus

Metronidazol 2x daags 500mg per os of intraveneus gedurende 14 dagen

plus

azitromycine 1 gram per week per os gedurende 14 dagen

Klinische patiënten

Belangrijkste redenen voor klinische opname bij PID:

· indicatie tot chirurgisch ingrijpen

· niet effectieve poliklinische behandeling

· de noodzaak tot intraveneuze toediening van antibiotica

Levofloxacine 2x daags 500mg intraveneus

plus

Metronidazol 2x daags 500mg intraveneus gedurende 14 dagen

Indien reeds > 24uur behandeling met ofloxacine en metronidazol zonder respons of bij geruptureerde TOA

Ceftriaxon 1x daags 2 gram intraveneus

plus

doxycycline 2x daags 100mg intraveneus

plus

metronidazol 2x daags 500mg intraveneus gedurende 14 dagen

NB: overleg met microbioloog in geval van multiresistente gramnegatieve staven (o.a. extended-spectrum bètalactamase (ESBL) producerende stammen). Dan kan meropenem 3x daags 1 gram intraveneus geïndiceerd zijn.

Patiënten met een intra-uterien device (IUD)

· bij verdenking op een PID kan men overwegen een aanwezig IUD te verwijderen en starten met antibiotische behandeling

· het IUD pas verwijderen nadat minimaal een half uur intraveneuze antibiotica/of een uur orale antibiotica gegeven zijn

· het IUD hoeft niet per se verwijderd te worden

- echter, wanneer er geen klinische verbetering is 72 uur na de start met antibiotische behandeling, het IUD alsnog verwijderen

· bij PID met tubo-ovarieel abces (TOA) en bij verdenking op PID o.b.v. Actinomyces wordt aanbevolen het IUD te verwijderen

Patiënten met TOA

· in geval van een TOA kan eenzelfde antibiotische behandeling worden gestart als aanbevolen bij de primaire intraveneuze antibiotische behandeling van een PID

· een echo- of CT-geleide abcesdrainage (in combinatie met antibiotische therapie) moet overwogen worden:

- bij patiënten met een verhoogde kans op onvoldoende respons op antibiotische therapie (zoals dubbelzijdige abcessen, een eerdere PID of een TOA met een afmeting > 8 cm of > 100 ml)

- bij persisterende koorts (> 72 uur) of verslechterende klinische conditie onder antibiotische behandeling

× de methode van drainage, echoscopische of CT-geleide, hangt af van de in de kliniek aanwezige expertise

× gedraineerd materiaal dient altijd aangeboden te worden voor NAAT voor onderzoek naar gonorroe en Chlamydia en een banale kweek

· bij een laparoscopische behandeling in de acute fase verdienen alleen spoelen en drainage de voorkeur boven extirpatie van aangedaan weefsel

· bij een verdenking op een geruptureerd TOA wordt geadviseerd om een laparoscopie te verrichten ter uitsluiting van andere aandoeningen en om de abcesholte en buikholte te spoelen en te draineren

PID/TOA o.b.v Actinomyces

MiddelDosering

benzylpenicilline 4x daags 5 miljoen IU intraveneus gedurende 2 tot 6 weken

gevolgd door

amoxicilline 3x daags 750mg per os gedurende 6 tot 12 maanden

Bij penicilline overgevoeligheid

Clindamycine 3x daags 600mg intraveneus of per os

of

Doxycycline 2x daags 100mg intraveneus of per os

NB:

· indien reeds chirurgische extirpatie is uitgevoerd van geïnfecteerd weefsel kan een kortere nabehandeling van enkele maanden met orale penicilline overwogen worden

- wel blijft de initiële intraveneuze behandeling met penicilline-G gedurende 2 weken noodzakelijk

· bij twijfel aan de diagnose actinomycose kan een CT-geleide of laparoscopische punctie worden overwogen om onnodige chirurgie te voorkomen

- bij aangetoonde Actinomyces in abcesvocht verdient antibiotische therapie de voorkeur zodat uitgebreid chirurgisch ingrijpen mogelijk kan worden voorkomen

- indien er bij actinomycose sprake is van abcesvorming moet men drainage overwegen

Patiënten met HIV

Vrouwen die geïnfecteerd zijn met hiv kunnen dezelfde (medicamenteuze) behandeling krijgen als vrouwen zonder hiv-infectie. Eventuele potentiële interactie met hiv-medicatie dient wel in acht genomen te worden.

Counseling

· de patiënte met PID wordt geïnformeerd over:

- het ziektebeeld

- dat er naast soa’s ook andere oorzaken zijn van een PID

- het belang van de behandeling

- en het afmaken van een antibiotica kuur

- de mogelijke bijwerkingen van de behandeling

- de potentieel nadelige gevolgen van PID

× infertiliteit

× EUG

× chronische buikpijn)

- het feit dat recidief-PID een toename geeft van de kans op infertiliteit

- het feit dat de kans op een recidief-PID ten gevolge van een soa afneemt door condooms te gebruiken

· bij een PID ten gevolge van een soa worden screening en behandeling van seksuele partners

· besproken

· in het geval van een indicatie tot opname in begrijpelijke woorden informeren over het wanneer en waarom tot ziekenhuisopname wordt overgegaan

Mogelijke complicaties

Lange termijn:

· infertiliteit

· EUG

· chronische buikpijn

Follow-up

De patiënt behandeld voor PID of TOA wordt na enkele weken poliklinisch teruggezien met vooraf bloedonderzoek (leucocyten, CRP, eventueel BSE).