Definities

Neutropenie: absoluut aantal neutrofiele granulocyten < 0.5 x 109/l.

Koorts bij neutropenie: patiënten met een neutrofiele granulocytenaantal < 0.5 x 109/l die een tympaan gemeten temperatuur meten van ≥ 38,5º Celsius en/of een koude rilling hebben of tekenen van infecties zonder koorts.

Diagnostiek en beleid bij presentatie

• verricht altijd: volledig lichamelijk onderzoek (let op lijnen/kunstmateriaal), 
• 2 bloedkweek sets (1 set is 2 flesjes) afnemen. Bij aanwezigheid van een centrale lijn ook één set afnemen uit elk lumen van de centrale lijn
• Op indicatie X-thorax of CT-thorax en urine sediment/kweek
• bij verdenking op lokaal focus (bijvoorbeeld: sinus, longen): aanvullende kweken en radiologische diagnostiek
• bestudeer resistentie patronen bij eerder positieve kweken

Identificeer hoog- en standaard/laag-risico patiënten

Patiënten met koorts en neutropenie (of waarbij verwacht wordt dat ze < 48 uur neutropeen zullen zijn) kunnen bij presentatie worden onderverdeeld in standaard of hoog-risico patiënten:

• Standaard risico groep: 
  • Patiënten die naar verwachting ≤ 7 dagen neutropeen zijn.
  • Bij deze patienten de MASSC score (risico op complicaties) berekenen (zie tabel 1)
  • Bji een MASSC score ≥ 21 komen patiënten in aanmerking voor orale behandeling
• Hoog risico groep: 
  • Patiënten met een verwachte neutropenie van > 7 dagen.
  • Patiënten met koorts tijdens gebruik quinolonen (levofloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine)

Tabel 1. MASCC score (Multination Association of Support Care in Cancer)

*Maximale score 26. Indien MASCC-score ≥ 21 is er sprake van een laag risico febriele neutropenie

Behandeling

1. Behandeling standaard risico neutropenie groep (verwachte neutropenie duur ≤ 7 dagen)

Lage MASCC score < 21 (hoog risico op complicaties)

Opname en lokaal NWZ Sepsis protocol aanhouden.

Empirisch, bij onbekende verwekker 

• t.a.v. duur antibiotica zie punt 4.
• Bij multiresistente micro-organismen in voorgaande kweken dient hiermee rekening gehouden te worden in de empirische therapie keuze, eventueel in overleg met infectioloog/MMB
• Bij aanwezigheid van een centraal veneuze catheter (CVC) wordt toevoegen van bredere Gram-positieve dekking (bijv. vancomycine of linezolid) alleen aanbevolen bij een hemodynamisch instabiele patiënt, of bij klinische verdenking op een geïnfecteerde CVC.

Hoge MASCC score ≥ 21 (laag risico op complicaties)

Niet-opgenomen patiënten met laag risico op complicaties kunnen in de thuissituatie met orale antibiotica behandeld worden mits: 

• Patiënt is gedurende ≥4 uur stabiel bij klinische observatie (op de SEH of afdeling)
• Er is continu een familielid / naaste bij patiënt aanwezig thuis
• Patiënt is therapietrouw en in staat om de orale medicatie goed in- en op te nemen
• Patiënt woont binnen ≤1 uur van het ziekenhuis
• Er is dagelijks de mogelijkheid om telefonisch contact te leggen met de hematoloog / oncoloog 
• Bij voorbehandeling met quinolonen patiënt sowieso beschouwen als hoog risico (als lage MASCC score behandelen)

Empirisch, bij onbekende verwekker 

• t.a.v. duur antibiotica zie punt 4. als naar huis recept meegeven voor minimaal 5 dagen 
• Bij multiresistente micro-organismen in voorgaande kweken dient hiermee rekening gehouden te worden in de empirische therapie keuze, eventueel in overleg met MMB/infectioloog

2. Behandeling hoog risico neutropenie groep (verwachte neutropenie duur > 7 dagen)

Empirisch, bij onbekende verwekker bij hoog risico patiënt

• T.a.v. duur antibiotica zie punt 4.
• Bij multiresistente micro-organismen in voorgaande kweken dient hiermee rekening gehouden te worden in de empirische therapie keuze, eventueel in overleg met infectioloog/MMB
• Bij aanwezigheid van een centraal veneuze catheter (CVC) wordt toevoegen van bredere Gram-positieve dekking (bijv. vancomycine of linezolid) alleen aanbevolen bij een hemodynamisch instabiele patiënt, of bij klinische verdenking op een geïnfecteerde CVC.

Profylaxe: cotrimoxazol 1 dd 480 mg wordt voortgezet als PJP profylaxe indien van toepassing. Overige Gram negatieve/positieve profylaxe (indien van toepassing) wordt t.n.o. gestopt

Bij verdenking invasieve Aspergillose behandelen i.o.m. infectioloog/MMB

3. Koorts bij neutropenie met bekend focus 

• bij bekend focus dient gericht antibiotica gestart te worden, eventueel in overleg met infectioloog/MMB

4. Duur antibiotica:

Na 72 uur overwegen:

• Indien koortsvrij en negatieve kweken overweeg te stoppen en terug naar profylaxe
• Bij klinisch stabiele patiënten met persisterende koorts zonder klinisch bewijs voor infectie met negatieve kweken overweeg ook te stoppen en terug op profylaxe.
• Bij persisterende koorts en een positieve bloedkweek met klinisch aannemelijke verwekker: gerichte therapie starten