Algemeen onderzoek

• stel de juiste diagnose aan de hand van:

-        een goede anamnese

-        lichamelijk onderzoek

-        juist aangevraagd en geïnterpreteerd aanvullend onderzoek

-        definitie infectie, gebaseerd op de MAGIC criteria (zie tabel 1)

Definiëring van de infectie gebaseerd op de MAGIC criteria

Tabel 1

* Indien bij microbiologische diagnostiek een mogelijke contaminant gevonden wordt (i.e. coagulase negatieve Stafylokokken, Cutibacterium spp., Corynebacterium spp., of overige huidflora) dan moeten ten minste twee peroperatieve kweken, twee bloedkweken, of een bloedkweek + peroperatieve kweek positief zijn voor hetzelfde micro-organisme bevestigd middels antibiogram of typeringsmethode. (Gebaseerd op MAGIC criteria: Lyons et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016:52;758-763)

Microbiologisch onderzoek

• het opsporen van het veroorzakende micro-organisme is essentieel voor een succesvolle behandeling
• laat daarom bij voorkeur alle kweken afnemen zonder antibiotica

Preoperatief:

• laat bij iedere patiënt met verdenking op een vaatprothese-infectie 3 sets (6 flesjes) bloedkweken afnemen

-        ook bij afwezigheid van koorts

• neem (indien mogelijk intra-operatief) of via een radiologische punctie, een aspiraat rondom de geïnfecteerde vaatprothese af voor:

-        een banale kweek

-        kweek op gisten/schimmels

• stuur geen kweek van een fistel of oppervlakkige wondkweek in:

-        grote kans op een fout-positieve uitslag door kolonisatie van de huid

         geen goede interpretatie van kweekuitslagen

• zet bij kweek-negatieve aspiraties op indicatie in:

-        moleculair onderzoek

-        diagnostiek naar mycobacteriën

Peroperatief:

• stuur, naast (een deel van) de prothese zelf, waar mogelijk, meerdere weefsel biopten (liefst 4) nabij de prothese in voor kweek:

-        banale kweek

-        gisten/ schimmels)

• aspireer, wanneer er pus aangetroffen wordt, dit in een spuit en met zo min mogelijk lucht (voor de betrouwbaarheid van de anaerobe kweken) en dop af
• overweeg om ‘snijvlak kweek’ in te sturen door een ringetje prothese van het gedeelte dat in situ blijft separaat in te sturen voor kweek wanneer:

-        een gedeelte van de prothese niet verwijderd kan worden en de verdenking op infectie van het achterblijvende gedeelte in principe laag is,

-        zorg hierbij voor schoon instrumentarium

-        voorzie de kweek van duidelijke vraagstelling en informatie over de herkomst van het materiaal

• overweeg om bij kweek-negatieve diagnostiek (kweken afgenomen zonder antibiotica gebruik blijven negatief) in te zetten:

-        Q-koorts serologie

-        Lues serologie

Beeldvorming

Verdenking op een vroege vaatprothese infectie (≤ 3 maanden postoperatief):

• verricht een CTA met contrast, inclusief veneuze fase t.b.v. inflammatie weke delen

-        de sensitiviteit en specificiteit van een CTA bij een vroege infectie is hoog: respectievelijk 95% en 85%

Verdenking op een late of chronische infectie (≥ 3 maanden postoperatief):

• laat een 18F-FDG-PET/CT uitvoeren

-        de sensitiviteit en specificiteit van een 18F-FDG-PET/CT bij verdenking op een late/chronische infectie is hoog: respectievelijk 95% en 85%

-        de sensitiviteit van een CTA is in dit stadium van infectie laag (± 67%) en wordt om deze reden afgeraden

Behandeling

• de behandeling van een geïnfecteerde vaatprothese bestaat uit een combinatie van:

-        chirurgische interventie

-        antibiotische behandeling

Chirurgische behandeling

Zie: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections; Eur J Vasc Endovasc Surg (2020) 59, 339e384 

Antibiotische behandeling

Algemeen

• zorg vóór start met antibiotica therapie dat er bij een geïnfecteerde vaatprothese voldoende diagnostiek ingezet wordt en er een behandelplan is. Dit heeft verschillende redenen:

1. het starten van antibiotica compromitteert de diagnostiek

2. het al dan niet chirurgisch ingrijpen, en de uitgebreidheid van chirurgisch ingrijpen, beïnvloedt de keuze van de te starten antibiotica (curatieve versus suppressieve therapie)

3. bij een open verbinding tussen de prothese en een gekoloniseerde tractus (b.v. tractus digestivus) dreigt uitselectie van resistentere bacteriën, wat de vervolgtherapie aanzienlijk kan compliceren

Bij weinig zieke patiënt (zonder tekenen van sepsis):

• bij volledige vervanging van de geïnfecteerde prothese

-        start 2 dagen voorafgaande aan de ingreep met antibiotica therapie

• bij partiele vervanging van de geïnfecteerde prothese

-        geef antibiotica therapie peroperatief

Bij ernstige zieke of septische patiënt:

• start zo spoedig mogelijk na afname kweken met antibiotica therapie

Empirische antibiotische behandeling:

• houd rekening met:

-        eerdere kweken

-        verhoogd risico op bijzonder resistente micro-organismen

• raadpleeg bij (verdenking) abdominale vaatprothese infectie:

-        arts microbioloog/internist-infectioloog

• ceftriaxon1dd 2 g i.v.
• metronidazol 3dd 500 mg i.v.
• vancomycine volgens Vancomycine TDM | NWZ (antibiotica.app)
• gentamycine 1dd 5mg/kg indien hemodynamische instabiliteit

Duur behandeling

* complicerende factoren: o.a. fistels, abcessen

**gunstige uitgangspositie: o.a. status na debridement, secundaire infectie bij bacteriemie, vroege infectie na plaatsing, type micro-organisme.

Doel van de behandeling met antibiotica is in opzet curatief (met follow-up o.b.v. imaging/kliniek/CRP). Indien de prothese deels verwijderd is en de “snijvlak kweken” negatief zijn, kan een behandelduur van 6 weken overwogen worden.